Место проведения: Республика Башкортостан, г.Уфа,Государственный русский драматический театр, проспект Октября, 79.
1. _______________________________________________________________
{полное и сокращенное наименование организации, учреждения)
2. _______________________________________________________________
(адрес организации, учреждения:
__________________________________________________________________
почтовый индекс, город, наименование улицы, № дома,
тел./факс, электронная почта: E-mail.
3. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. участника конференции)
4. _______________________________________________________________
(должность) (ученая степень) (ученое звание)
5. Участвую с докладом (подчеркнуть).
Участвую без доклада (подчеркнуть):
6. _______________________________________________________________
(название доклада, Ф.И.О. докладчика полностью)
7. В докладе используются: видеоматериалы, слайдпроектор и др.
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, др. указать)
8. Потребность в гостинице «ДА» или «НЕТ» (нужное подчеркнуть)

Дата ___________ Подпись руководителя ______________

М.П.