Дата проведения:  11 декабря  2015г.

Место проведения: Республика Башкортостан, г.Уфа,  ГУП  «Конгресс-холл», ул. Заки Валиди, 2.

1. _______________________________________________________________
{полное и сокращенное наименование организации, учреждения)
2. _______________________________________________________________
(адрес организации, учреждения:
__________________________________________________________________
почтовый индекс, город, наименование улицы, № дома,
тел./факс, электронная почта: E-mail.
3. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. участника конференции)
4. _______________________________________________________________
(должность) (ученая степень) (ученое звание)
5. Потребность в гостинице «ДА» или «НЕТ»  (нужное подчеркнуть)

Дата ___________ Подпись руководителя ______________

М.П.